html8.4 Prolongert ikterus/mistenkt kolestase (> 10-14 dagers alder) - (5K)
Alagille cholestasis in neonates
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>8.4 Prolongert ikterus/mistenkt kolestase (> 10-14 dagers alder) - https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/metodebok-for-nyf%C3%B8dtmedisin/8-hyperbilir/8.4-prolongertRetningslinjerNorskC Klingenberg Fullbårne er normalt anikteriske ved 14 dagers alder, et unntak er en liten gruppe morsmelkernærte med såkalt morsmelkindusert ikterus (se under). Premature barn har bilirubintopp litt etter fullbårne og blir anikteriske også 2-4 dager senere. Kliniske og anamestiske spørsmål ved prolongert ikterus : Allmenntilstand? Ernæring? Observasjon av avføring (avfarget?) og urin (mørk?). Skal inspiseres av lege! Lav fødselsvekt? Hepatosplenomegali? Andre stigmata/anomalier? Familieanamnese på blodsykdom eller neonatal ikterus. Sentrale blodprøver : Total bilirubin og konjugert bilirubin (> 35 mikromol/l eller > 20 % av total er alltid patologisk!) Hb, hvite, tr.cytter, reticulocytter ASAT, ALAT, GT (GT/ALAT-ratio > 1 ved ekstrahepatisk gallegangsatresi, varierende ved intrahepatisk problemer) TSH, FT4 Blodtype mor/barn, direkte Coombs på barnet (hvis ikke kjent tidligere) Evt. videre utredning : Albumin og INR (lever syntesefunksjon), syre-base status (metabolsk sykdom?) CRP (bakteriell infeksjon?) eller tegn på kongenitt infeksjon. Urinprøver: Urobilinogen, red. Substans (Clinitest), CMV-PCR, metabolsk screening. Tilstander av betydning ved ukonjugert hyperbilirubinemi Morsmelkindusert (normal avføring!). Infeksjon! Hemolyse Hypoglykemi Hypothyreose Dehydrering Galaktosemi Mekoniumretensjon Medikamenter som utkonkurrerer bilirubin Vedr. morsmelkindusert ikterus : Denne tilstanden ses hos rundt 0,5 % av alle nyfødte. Typisk er stigning av ukonjugert bilirubin (normal farget avføring og lys urin!) fra 4.-7. levedøgn. Kan medføre bilirubinverdier i 2. og 3. leveuke opp mot > 400 mikromol/l. Barna er imidlertid ellers helt friske, evt. litt søvnige pga hyperbilirubinemi. Lysbehandling kan være indisert. Hvis amming fortsettes kan ikterus vedvare i 3- 12 uker. Ved svært høye verdier kan det være riktig å anbefale tilskudd av morsmelkerstatning i noen dager mens amming fortsettes. Dette vil vanligvis medføre at ikterus avtar raskt (man behøver ikke, som tidligere ofte anbefalt, kutte ut amming fullstendig). Årsaken til morsmelkindusert ikterus er ikke helt kjent, men man antar at komponenter i brystmelk (steroider, frie fettsyrer etc.) konkurrerer med bilirubin om nedbrytning. Mutasjoner i genet bilirubin uridine diphosphate-glucuronosyltransferase A1 (samme gen som er mutert ved Gilbert syndrom) kan gi nedsatt enzymaktivitet i de første 3 levemåneder og muligens være en årsak til denne form for ikterus. (Pediatrics vol 106, e59-62, 2000) Morsmelkindusert ikterus regnes som ufarlig, men svært høye verdier kan helt sjelden gi komplikasjoner (kjerneikterus). Etter 10-14 dagers alder er dette imidlertid en eksklusjonsdiagnose, og man må derfor alltid først utelukke om det skulle foreligge forhøyet konjugert bilirubin (se under) samt utelukke andre årsaker til ukonjugert hyperbilirubinemi. Tilstander av betydning ved konjugert hyperbilirubinemi (konjugert bilirubin > 35 mikromol/l og > 20 % av tot. Bili). Konjugert hyperbilirubinemi kan være forårsaket av 1) obstruksjon i galleveier eller 2) nedsatt ekskresjon av bilirubin fra skadede leverceller (hepatocellulær skade) Gallegangsatresi Dette skal alltid først vurderes/utelukkes! Ofte relativt upåfallende vekst og utvikling første mnd. Ta UL-lever/galleveier (faste 3-4 timer før undersøkelsen, galleblæren skal visualiseres!). OBS. Ved ikke visualiserbar galleblære (evt. rudimentær galleblære som ikke tømmer seg postprandialt) ved UL-undersøkelse skal barnet henvises barnekirurgisk seksjon RH for videre utredning med evt. eksplorativ laparatomi. Viktig med tidlig operativ behandling, senest før 60 dagers alder. Andre årsaker (rekkefølge etter antatt hyppighet) Langvarig parenteral ernæring Neonatal hepatitt syndrom (se kapittel om infeksjoner) (Gallegangsatresi, se over) Alfa1 antitrypsin mangel (obs. må genotypes) Kongenitte infeksjoner (se infeksjonskapittel) Cholestase pga choledochuscyste eller ”inspissated bile plug” (oftest etter hemolyse) Galaktosemi (gir vanligvis mest ukonjugert hyperbilirubinemi) Cystisk fibrose (kan gi steatose i spedbarnalder) Metabolsk sykdom (tyrosinemi osv.)(eget kapittel) inkl. defekter i syntese av gallesyrer. Kromosomfeil (trisomi 13, 18, 21 etc.) Endokrinologiske sykdommer Familiær intrahepatisk cholestase (Byler, Aagenæs syndrom etc.). Alagille syndrom (underutviklet intrahepat. galleganger, påfallende ansikt, hjertefeil etc.) M. Wilson, M. Zellweger (cerebrohepatorenalt syndrom), neonatal hemokromatose osv. Momenter vedr. utredning ved konjugert hyperbilirubinemi etter at gallegangsatresi er ekskludert: Tenk på bla Alfa-1 antitrypsin mangel (må gjøre genotyping, dette gjøres på Ullevål) ceruloplasmin, hepatitt-virus serologi (CMV, EBV, HSV, enterovirus. Svært sjelden hepatitt A, B eller C), svettetest, aminosyrer i urin (UNN) og metabolsk screening i urin (Rikshospitalet)