html7.7 Blødningstilstander hos nyfødte (utenom trombocytopeni) - (8K)
Hemofili hemophilia haemophilia
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>7.7 Blødningstilstander hos nyfødte (utenom trombocytopeni) - https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/metodebok-for-nyf%C3%B8dtmedisin/7-hematologi/7.7-bl%C3%B8dningstilstanderRetningslinjerNorskC Klingenberg Bakgrunn Blødninger i nyfødtperioden kan skyldes i) trombocytopeni eller ii) sykdommer/tilstander som virker inn på normal hemostase (hemostasesykdommer). Infeksjon kan disponere for blødningstendens (DIC, trombocytopeni) og må alltid utelukkes. 1. Arvelig sykdommer som medfører nedsatt dannelse av ”fibrin plugg” X-bundet arv F VIII mangel (hemofili A) F IX mangel (hemofili B) Autosomal arv (heterozygote oftest asymptomatisk) Afibrinogenemi/hypofibrinogenemi/dysfibrinogenemi F XI mangel (hemofili C) F X mangel F VII mangel Kombinert F V / F VIII mangel F V mangel F II mangel (hypo/dysthrombinemi) F XIII mangel 2. Ervervede sykdommer som medfører nedsatt dannelse av ”fibrin plugg” Vitamin K mangel Lever sykdom DIC Maternelle antistoffer mot koagulasjonsfaktorer 3. Tilstander med økt fibrinolyse Arvelige tilstander med økt fibrinolyse PAI (plasminogen activator inhibitor - 1) mangel Alfa 2 antiplasmin mangel Ervervede tilstander med økt fibrinolyse Leversykdommer Enkelte maligne sykdommer Vedr. ervervede tilstander som medfører økt forbruk/mangel på koagulasjonsfaktorer DIC Alltid sekundært, f.eks ved asfyksi/sjokk, infeksjon etc. Klinikken vil gjenspeile grunnsykdommen og vil variere fra tilnærmet asymptomatisk til alvorlige blødninger og trombo-emboliske komplikasjoner. DIC er en dynamisk tilstand! Lever sykdommer Viral hepatitt, hypoksi, sjokk, hydrops Vit K mangel blødning – VKDB (tradisjonelt inndelt i 3 typer) 1. Tidlig vit K mangel: Symptomer innen første 24 levetimer (blødninger fra hud, mage-tarm og evt. hjerneblødning). Vanligste årsak er at mor har nedsatt vit K absorpsjon eller har brukt medikamenter som interfererer med lagring/funksjon av vit K (antiepileptika og antibiotika) 2. Klassisk vit K mangel (0,5-2/1000 hos brystmelkernærte som ikke får profylakse): Symptomer fra dag 2. - 7. hos brystmelkernærte barn. Årsak: Nedsatt placental overføring av vit K til fosteret. Samtidig lav konsentrasjon av vit K i morsmelk (morsmelkerstatning inneholder 10 x mer vit K). 3. Sen vit K mangel (1/6000 hos brystmelkernærte som ikke får profylakse): Symptomer fra uke 2 - 8. hos brystmelkernærte barn. En del tilfeller av hjerneblødning. Årsak: Nedsatt nedsatt vit K absorpsjon vanligvis sekundært til en ikke erkjent cholestase (CF, alfa1-anti- trypsinmangel, gallegangssykdom etc.) Det er klassisk og sen VKDB som forebygges med vit K i.m.. Perorale doseringsregimer regnes vanligvis ikke som helt like trygge, men kan benyttes, se under. Symptomer/klinikk Uventet langvarig blødning/siving fra stikksteder, navle eller uventet stort kefalhematom Slimhinne blødning (Apts test) IVH eller CNS blødning Subgalealt hematom kombinert med sjokk/ DIC Muskel hematom (etter vit K inj) De fleste nyfødte med arvelig faktor mangel blør ikke med mindre de utsettes for en "hemostatic challenge". Hudblødninger er ikke typisk for faktormangel, men derimot for trombocytopeni. Blødning i munn, ledd og muskler oppstår vanligvis først etter nyfødtperioden.. Ved arvelige hemostasesykdommer er barnet ellers i god AT. Diagnostikk/utredning Ved mistanke om blødningstendens Aktuelle blodprøver: Hb, hvite, tr.cyt, utstryk, CRP, INR, Cephotest (APTT), fibrinogen, D-dimer, ASAT, ALAT. For INR behøver man 150 mikroliter blod, for Cephotest ca 315 mikroliter blod på spesialglass, for de andre koagulasjonsprøver behøver man vanligvis 2 ml venøst/arterielt blod på Citratglass (lyseblå kork). Be om at evt. ekstra blod fryses. Helst fritt rennende blod. Prøver direkte fra arteriekateter hvor det går heparin 0,1 E/ml kan være upålitelig, men derimot kan venøse prøver brukes selv om pas. får lavdose heparin i et arteriekateter. UL caput: Liberalt ved mistanke om blødningstendens. Vurdering/tolkning av prøvesvar (Obs. aldersavhengige referanseverdier, se over) Mulige funn/aktuelle tilstander: 1. Betydelig øket APTT, tilnærmet normal INR: Indikerer hemofili A eller B, gjør faktor analyse. 2. Betydelig øket INR, tilnærmet normal APTT: Indikerer faktor VII mangel, gjør faktor analyse. Evt. Lever svikt /vit K mangel 3. Betydelig øket APTT + lett økt INR Heparin effekt/kontaminasjon? 4. Alle tester normale Vurder faktor XIII-mangel, PAI-mangel, alfa-2-antiplasmin mangel (spesielt ved siving fra navlestump). Trombocytt funksjonsdefekt eller vWillebrands sykdom? 5. Heterozygot mangel på koagulasjonsfaktorer: Diagnosen kan være svært vanskelig pga overlapping med fysiologiske verdier. 6. DIC Typisk er forhøyet APTT og INR, lav fibrinogen, økt D-dimer, trombocytopeni og evt. mikroangiopatisk hemolytisk anemi (utstryk). Bildet kan imidlertid variere mye både klinisk og lab.messig. Alvorlige grader av trombofile tilstander (prot C og -S mangel) kan også gi DIC liknende bilde lab.messig. Behandling/oppfølging 1. Mulighet for hemofili hos nyfødte Mor bærer (?) Kun gutter blir syke (50 % av sønnene til en bærer arver hemofili). Man arver den samme alvorlighetsgraden som andre affiserte familiemedlemmer. Hos ca 1/3 av hemofilipasienter er det ingen familieanamnese (spontanmutasjon). Normal hemostase krever omtrent 25 % aktivitet av faktor VIII eller IX. Faktor VIII aktivitet hos friske er på voksent nivå allerede ved fødsel. Faktor IX aktivitet utvikler seg langsommere og fullbårne friske kan ha verdier på 15 %. Bare alvorlig hemofili B kan diagnostiseres rett etter fødsel, mildere former må utelukkes/diagnostiseres ved 6 måneders alder. Faktoraktivitet (VIII eller IX) Hemofili alvorlighetsgrad < 1 % Alvorlig 1-5 % Moderat > 5 % Mild Risiko ved fødsel: Blødning etter skalpelektrode Store subcutane hematomer og kefalhematom Intrakraniell blødning: Fryktet, men sjelden. Angis å kunne oppstå i 2-4 %, men i en studie av 161 fødsler av barn med hemofili var det kun en hjerneblødning. Hyppigere ved prematuritet. Generelt har de fleste barn med hemofili lite problemer med blødning rundt fødselen. Tiltak ved fødsel: Ved risiko for komplisert fødsel bør man overveie sectio. Unngå vakum, tang og skalpelektrode Barnelege informeres før fødsel, men trenger ikke være tilstede ved ukomplisert forløsning. Klinisk kjemisk avd. skal informeres før fødsel om blodprøver som skal tas fra navlesnor. Blodprøver(jordmor tar prøver fra navlesnor, bioingeniør tilstede): Hb, hct, tr.cyt og blodtype, evt. forlik: EDTA-glass (lilla kork) Cephotest/APTT: citratglass (lyseblå kork) fylles til angitt merke (315 mikroliter). Faktor-VIII: Vacutainerglass med citrat (lyseblå kork) fylles til angitt merke. Utenom vanlig arbeidstid må denne prøven fryses innen 30 minutter. (Faktor IX bør evt. først måles når barnet er minst 6 mnd. gammelt, se over) Anmerkning: Blodtype må alltid tas. Viktigere å ta APTT enn Faktor-VIII. Evt. kan man vente med begge disse prøvene til det er gått 2-3 uker. Ved klinisk mistanke om blødning skal prøvene tas umiddelbart og barnelege tilkalles. Tiltak etter fødsel/på barsel: Skal ikke ha Vitamin K (KonakionÒ) i.m. Se peroralt doseringsregime Barnet (gutten) kan være på barsel etter fødsel. Observeres nøye m.t.p evt. hjerneblødning. UL caput rekvireres liberalt. Ved anamnese på alvorlig hemofili og forlenget APTT i navlesnorsblod må bioingeniør informeres før blodprøvetaking i hæl (Følling, bili osv.). Kompresjon på stikkstedet! Behandling: Blødninger hos barn etter normal vaginal fødsel er sjelden. Ved manifest blødning eller klinisk mistanke om blødning (evt. intrakranielt) tas relevante prøver + ultralyd caput. Ved intrakraniell blødning eller annen blødning som ikke stopper: Gi Faktor VIII-konsentrat, halveringstid 17 timer) som skaffes fra blodbanken. Dosering: - Små blødninger: 25-40 E/kg over 5-10 min. - Store blødninger/intrakraniell blødning: 50-70 E/kg over 5-10 min. - Dosen kan gjentas med 6 timers intervall, senere 20 E/kg hver 6.-8. time. - Gi alltid hele dosen som er åpnet (250 eller 500 E), det skader ikke å gi for mye. 2. Behandling ved andre blødningstilstander Dette er sjeldne tilstander og behandlingen må individualiseres. Behandlingsmål: - Stoppe blødning - Trombocytter > 50 x 109/l. - Fibrinogen > 1g/ l - Normalisering av INR (jfr. aldersavhengige verdier) Generelt: Ved aktiv blødning gi FFP (Octaplas), tropmbocytt-transfusjoner og evt. kryopresipitateter/faktor konsentrat. For hemofil viser en til eget punkt. DIC: Vellykket behandling avhengig av kontroll på grunnliggende sykdom. Også her vil FFP (Octaplas) og trombocytt transfusjoner være aktuelt. Sentral referanse: NeoReviews 2000, Vol. 1; 10: e196-200