htmlHypofysesvikt - Endokrinologi veileder retningslinjer (7K)
Kallmanns syndrom Kallmann syndrome Kallmanns syndrom
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>Hypofysesvikt - Endokrinologi veileder retningslinjerhttps://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/endokrinologi-veileder/hypofyse/hypofysesviktRetningslinjerNorskHensikt Sikre rett diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med hypofysesvikt. Unngå unødig testing for hypofysesvikt, eller testing der resultatet ikke får behandlingsmessige konsekvenser. Diabetes insipidus er ikke omtalt, se Diabetes insipidus. Bakgrunn Hypofysesvikt har en estimert insidens og prevalens på henholdsvis 4,2 per 100 000 per år og 45,5 per 100 000. Vi skiller mellom medfødt og ervervet hypofysesvikt. Medfødte hypofysesvikt innbefatter et spekter fra syndromer med utviklingsforstyrrelser, oftalmologiske er vanligst, til isolert svikt i en av hypofysens akser. Hos 80-90 % er etiologien ikke kjent. Ved medfødt hypofysesvikt kan MR avdekke anomalier. Mutasjoner i gener for ulike transkripsjonsfaktorer gir ulike kliniske bilder. Noen av de mest aktuelle: PROP1 mutasjon kan gi svikt i alle akser, oftest hypofysær hypoplasi men hyperplasi forekommer. Kan debutere med ACTH mangel først i voksen alder. Mutasjon i POUF1 genet som koder for Pit1 gir alltid veksthormonmangel, men aldri LH, FSH eller ACTH svikt. Ca. 60 % av alle barn med isolert ACTH mangel er homozygote for Tpit mutasjonen. Mutasjon i KAL1 genet gir klinisk Kallmann syndrom med isolert hypogonadotrop hypogonadisme og anosmi. Diagnostiseres oftest først i ungdomsårene. Ervervet hypofysesvikt kan ha mange årsaker: Hypofysesvulster, parasellære svulster. Metastaser er relativt sjelden Kirurgi i hypofyse/hypothalamus Strålebehandling mot hals/hode. Hypofysesvikt kan inntre senere enn 10 år etter behandling. Infeksjoner og infiltrative prosesser i CNS som meningitt, abscess, Langerhanscelle-histiocytose, granulomatøs sykdom (sarkoidose og TBC), avleiringssykdom (hemokromatose), lymfom Autoimmun lymfocytær hypofysitt gir et klinisk bilde med forstørret hypofyse og hypofysesvikt. Sheehans syndrom (postpartum hypofysesvikt) Ipilimumab mot metastatisk melanom kan gi hypofysitt hos ca. 10 %. Gir akutt oppstått hypofysesvikt, hodepine og forstørret hypofyse. ACTH-svikt blir varig hos nesten alle, mens de øvrige aksene viser større tendens til å normalisere sin funksjon. Behandling med Bexaroten mot kutant T-cellelymfom kan gi TSH-svikt Glukokortikoider og opiater kan gi klinisk signifikant svikt spesielt hypogonadal hypogonadisme og manglende ACTH respons med lave kortisolverdier Subaraknoidalblødning og andre cerebrovaskulære katastrofer Traumatisk hjerneskade gir sjeldnere opphav til varig hypofysesvikt ett år etter skaden enn tidligere antatt. Generelt inntrer svikt i veksthormon- og gonadeaksen først, unntaket er ved hypofysitt som like gjerne gir svikt i den kortikotrope-aksen. Klinikk Klinikken avhenger av hvilke akser som er berørt og årsaken til hypofysesvikten. Symptomer på hypofysesvikt vil blant annet være redusert generell yteevne, vektøkning, tap av libido, og hos kvinner menstruasjonsforstyrrelser. Uttalt hypofysesvikt reduserer pasientens normale stressmestring, og banale infeksjoner kan bli livstruende på grunn av kortisol mangel. Hypofyseadenomer kan gi symptomer relatert til svulsten som hodepine, redusert synsfelt og ev. redusert visus. Diagnostikk Mål i morgenprøve; prolaktin, TSH, fritt-T4, kortisol, ACTH, veksthormon, IGF-1, LH, FSH og SHBG. Østradiol og progesteron hos kvinner i fertil alder, testosteron hos menn. I tillegg Hb, natrium, kalium, fritt kalsium, karbamid, kreatinin, glukose og osmolalitet. Lave nivåer av hypofysehormoner og samtidig lave nivåer av perifere hormoner gir mistanke om hypofysesvikt. Dersom basale prøver gir mistanke om svikt, kan stimulasjonstesting med tanke på ACTH- og veksthormonmangel bli nødvendig. De øvrige aksene trenger en som regel ikke teste nærmere. Dersom ustimulert kortisol i plasma ligger opp mot øvre referansegrense, er kortisolmangel lite sannsynlig. De mest brukte testene med tanke på den funksjon i den kortikotropeaksen er Synacthentest og Insulin toleranse test (ITT). ITT ved sikker kortisolmangel bør unngås. Veksthormonaksen kan testes med Arginin-GHRH test eller Insulin toleranse test (ITT). Ved isolert veksthormonmangel kreves det at det gjøres to stimulasjonstester Ved kjent svikt i tre eller flere hypofyseakser, IGF-1 nivå under aldersjustert referansegrense og kjent hypofysesykdom er det ikke nødvendig med ytterligere testing av veksthormonaksen. Pasienten har da veksthormonmangel. IGF-1 i nedre normalområde utelukker ikke veksthormonmangel Barn med isolert veksthormonmangel må testes på nytt dersom det er aktuelt å behandle pasienten også etter fylte 18 år MR av hypofysen gjøres når anamnese og klinikk gir mistanke om hypofysesykdom. Behandling Erstatningsbehandling med de perifere hormoner pasienten mangler gir gode leveutsikter for pasientene. Kortisonacetat tabletter vanligvis 25 mg fordelt på to doser; morgen og middag. Økt dose ved stress og febersykdom. Pasienten informeres grundig om dette og utstyres med informasjonskort. Behandling med mineralkortikoid er ikke nødvendig. Tyroksin doseres etter nivå av fritt-T4. Merk at behandlingen ikke kan styres etter TSH, men supprimert TSH kan likevel være et uttrykk for overdosering. Testosteron substitusjon, se Mannlig hypogonadisme. Østrogen-progesteron sekvenspreparat til kvinner i fertil alder med hypogonadisme. Vurder overgang til østrogenplaster kombinert med progesterontabletter/plaster eller progesteron hormonspiral til kvinner som behandles med veksthormon for å redusere veksthormonbehovet. Veksthormonbehandling etter individuell søknad om refusjon over § 3.a. Startdose 0,1-0,2 mg hos menn, 0,2-0,3 mg hos kvinner. Doseres med mål om å heve IGF-1 til aldersjustert referanseområde. Initialt kontrolleres IGF-1 en gang per måned. Spør pasienten om vanlige bivirkning som hevelse i fingre, leddsmerter og muskelsmerter, disse er ofte reversible og forbigående. Gjør opp status om nytten av behandlingen sammen med pasienten etter et år. Dosene reduseres vanligvis ved høyere alder. Erfaringen med behandling av pasienter over 70 år er begrenset. Barneønske og svangerskap Menn avslutter testosteronbehandling og starter med humant koriongonadotropin (Pregnyl) som subkutan injeksjon 2-3 ganger per uke. Dersom sædprøve viser dårlig spermieproduksjon, er det vanlig å henvise til in vitro fertilisering (IVF)-klinikk for oppstart med humant follikkel stimulerende hormon (Gonal-F) og videre oppfølging. Kvinner med hypofysesvikt henvises til IVF-klinikk ved barneønske. Ved svangerskap følges kvinnen av endokrinolog. Tyroksindosen økes i svangerskap, se Hypotyreose og svangerskap. På grunn av placentært veksthormon kan ev. veksthormonsubstitusjon fases ut før uke 202. De fleste pasienter klarer seg med uendret kortisondosering gjennom svangerskap, men det er vanlig å gi intravenøst kortison i forbindelse med fødsel, se Binyrebarksvikt. Ev. behandling av diabetes insipidus vurderes gjennom svangerskapet. Oppfølging Det er vanlig at pasienter med hypofysesvikt følges av leger med spesiell erfaring med tilstanden. Klinisk kontroll med blodprøver hver 6.-12. måned er vanlig. Billedmessig kontroll av hypofysen må vurderes ut fra grunnlidelse. ------------------------------------------------------------------------ 2 Denne anbefalingen fra Felleskatalogen