htmlFysisk mishandling - Akuttveileder i pediatri - retningslinjer (10K)
Osteogenesis osteogenese Imperfecta
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>Fysisk mishandling - Akuttveileder i pediatri - retningslinjerhttps://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/akuttveileder-i-pediatri/sosialpediatri/fysisk-mishandlingRetningslinjerNorskBakgrunn Definisjonen på fysisk barnemishandling er tilsiktet bruk av fysisk makt mot et barn som resulterer i, eller har potensial til å resultere i, fysisk skade (1). I de groveste tilfellene kan overgrepene ta form av drapsforsøk eller drap. Fysisk avstraffelse brukt for å disiplinere og oppdra barn defineres også som fysisk mishandling. Barn som opplever mishandling og omsorgsvikt vil bli preget av det gjennom hele livet, og avdekking mishandling, beskyttelse av barnet og tidlige tiltak er et viktig mål for samfunnet (1). Symptomer og funn Alle skadetyper kan skyldes mishandling, og ingen skadetype er et sikkert tegn på mishandling. Det er skade og funn kombinert med sykehistorien og det kliniske helhetsbilde som skal vekke mistanke (1–6). Barnemishandling må også vurderes som differensialdiagnose ved uavklart tilstander slik som nedsatt bevissthet, kramper, oppkast. Emosjonelle, psykiske og psykosomatiske barn/ungdom kan også ha relasjon til barnemishandling/omsorgssvikt. Sykehistorien er en viktig kilde til å avdekke mishandling. Følgende trekk bør vekke mistanke: Barnet eller annen person forteller at skaden er påført Skade uten forklaring Skade med usannsynlig forklaring: Beskrevet skademekanisme med lav energi ved alvorlige skader som brudd eller hjerneskade. Barnets utviklingsnivå gjør forklaringen usannsynlig. Skade som forklares med søskenvold. Beskrivelsen av hendelsesforløpet endrer seg under samtalen eller flere vitner til ulykken avgir forskjellige forklaringer Foreldre angir at barnet ikke har hatt symptomer eller tegn til smerte eller ubehag Oppsøker helsehjelp sent Det finnes allikevel visse typer skader og funn som er assosiert med mishandling, og hvor en må være ekstra oppmerksom dersom det ikke er foreligger en god forklaring. Blåmerker Mistenk mishandling derom du finner (2–6) Blåmerker med form som tyder på slag med hånd eller gjenstand, håndgrep eller bitt. Blåmerker hos spedbarn eller andre barn som ikke kan forflytte seg selv Flere store blåmerker og blåmerker i grupper eller flere blåmerker med lik form/størrelse Blåmerker over bløtdelsområder: kinn, ytre øre, hals, overarmer, rygg, innsiden av lår, håndflater, fotsåler, genitalia, sete og ellers utenfor benete fremspring. Rifter, kutt, hudavskrap og arr Samme karakteristika for utbredelse og mønster av skadene som for blåmerker gir mistanke om påført skade og kan gi informasjon om skademekanisme (2–6). Vær spesielt oppmerksom ved slike skader i kombinert med inadekvat sykehistorie og: Hos immobile spedbarn På hudområder som vanligvis er tildekket Ved multiple skader I øye-/øreregionen og på kinn På hals/nakke, rundt håndledd og ankler med ”snøre”-mønster Brannskader Alle typer brannskader kan skyldes mishandling men noen forhold er karakteristiske (2–6): Skaden mangler forklaring eller forklaringen er usannsynlig Skåldeskader som indikerer tvang f. eks: Skålding av rumpe, perineum eller ben, hanske eller strømpe distribusjon, symmetrisk distribusjon, skarp avgrensning, skade på et område som en ikke forventer at vil komme i kontakt med varme gjenstander eller væsker ved en ulykke (f. eks, baksiden av hendene, fotsåler, rumpe eller rygg) Hos barn som ikke kan forflytte seg selv Merker etter redskaper eller objekt (f. eks strykejern, krølltang, sigarettmerker) Brannskade pluss andre ferske eller gamle skader Brudd Brudd, spesielt hos barn under 18 måneder, hvor sykehistorien ikke harmonerer med skadene skal gi mistanke om mishandling (2–8). Multiple brudd, ribbensbrudd og femurfraktur før barnet kan gå Brudd gjennom skulderblad, ryggvirvler, brystbein, bekken og fingre/tær Brudd av ulik alder og funn av brudd på røntgen som ikke er klinisk Bukskader Bukskader etter mishandling kan være vanskelig å fange opp. Et skadet barn der skademekanismen er uklar bør alltid utredes for dette. Hodeskader og spinalskader Se kapittel om Påførte hodeskader. Diagnostikk og utredning En fullstendig sykehistorie og en grundig klinisk undersøkelse er en forutsetning for å kunne avdekke mishandling. Pasientkonsultasjoner som omhandler mulig barnemishandling er potensielle saker for barnevern, straffe- og sivilrett. Ofte vil det i ettertid bli spørsmål om å skrive legeerklæringer, disse må da utferdiges på bakgrunn av journal og supplerende dokumentasjon. En presis og detaljert journal er helt avgjørende for å kunne skrive en god erklæring. Mål for den medisinske utredning er å kartlegge aktuelle skader og symptomer og vurdere om oppgitt skademekanisme og historie harmonerer med funn, avdekke skjulte skader, både nye og eldre og utelukke medisinske tilstander som kan forklare uvanlig forekomst av skader. I tillegg til skade som følge av uhell og skade relatert til fødsel hos de minste barna, finnes det sykdommer og medisinske tilstander som kan gi funn som minner om skader etter mishandling. Husk også at selv om barnet har en underliggende sykdom kan mishandling forekomme i tillegg. Differensialdiagnoser som bør overveies ved de vanligste symptomene på mishandling (3–5). Blåmerker Koagulasjonsforstyrrelser; von Willebrand, faktor VII, VIII og IX, Trombocytopeni; ITP, infeksjoner, leukemi. Vaskulitter. Blåmerker kan også forveksles med Mongolske flekker Brudd Underliggende beinskjørhet må utelukkes. Rakitt og andre mangelsykdommer ved feil- eller underernæring. Osteoporose hos immobile barn. Osteogenesis imperfecta og andre medfødte tilstander som gir økt bruddtendens. Brannskader Phytophotodermatitis, epidermolysis bullosa, impetigo, kontaktdermatitt, alvorlig bleieutslett, papuløs urticaria. Klinisk undersøkelse En grundig klinisk undersøkelse fra topp til under fotsålene er viktig selv ved tilsynelatende beskjedne symptomer. Husk at et lite risp i huden kan innebære mishandling. Noter funn på en kroppsskisse og ta fotografier. Vurder grunnlag for å oppbevare klærne som dokumentasjon. Observer foresattes adferd, omsorg for og respons på barnet under undersøkelsen, samt barnets påkledning og hygiene. Husk høyde, vekt og hodeomkrets med percentiler Laboratorieutredning Prøverepertoaret må ta utgangspunkt i det kliniske bilde for å kartlegge eventuell underliggende medisinsk tilstand og skadeomfang (3–5). Orienterende prøver ved utredning for barnemishandling: Hb, hvite med diff, trombocytter, CRP, ASAT, ALAT, amylase, kreatinin, CK, Na Ved blødning (intrakraniell, blåmerker, petekkier): Blodutstryk ved avvikende hematologiske parametre. Koagulasjonsutredning: I akuttfasen gjøres orienterende undersøkelser med trombocytt-tall, APTT og INR. Videre gjøres spesifikk utredning for von Willebrands sykdom samt hemofili og andre koagulasjons forstyrrelser dersom orienterende undersøkelser gir mistanke om slik sykdom. Utredning for bruk i retten bør gjøres utenfor den akutte fasen. Ved bruddskader: Ionisert – Ca (S-Ca2+) eller hvis ikke tilgjengelig S-Ca og albumin, fosfat, ALP, S-PTH, Vitamin D-status (25 (OH) vit-D og 1,25 (OH) 2 vit-D), Cu, ceruloplasmin. Dersom klinikk og radiologisk utredning gir mistanke om Osteogenesis imperfekta (OI) bør man gå videre med genetisk utredning (se Generell veileder i pediatri). Standard radiologisk utredning barn opp til 2–3 år Skader som følge av mishandling kan være uten symptomer på undersøkelsestidspunktet. Bred utredning med tanke også på skjulte skader er nødvendig (7, 8). Cerebral CT Røntgen totalskjelett innen 24 timer, eller så snart barnet er stabilisert Hvis funn på cerebral CT utført dag 1; cerebral MR inkludert spinalkanal dag 3–4. Hvis funn på første MR, oppfølging med cerebral MR etter 2–3 md., og eventuelt etter 6–12 md. CT omkring dag 10 kan være nyttig for å følge utviklingen av hematomer. Dersom mistanke om buktraume: CT abdomen Fra 2–3 års alderen bør utredningen tilpasses individuelt, i samarbeid med radiolog. Behandling og oppfølging Det bør avtales minst en poliklinisk oppfølging av barn der det er utført utredning på grunn av mistanke om mishandling. Formålet er å se at det ikke har tilkommet nye grunner til bekymring samt sikre seg at barnets medisinske behov er dekket. Ved nevrologisk skade bør barnet raskt henvises til barnenevrolog og habiliteringsteam. Oppfølging i andre avdelinger etter medisinsk behov. Barn hvor det er sendt melding til barnevernet bør henvises til barnepsykolog eller psykiater. Psykiske symptomer og seinfølger er viktig å dokumentere for både barnevernssaken og straffesak. Barnevernet må informeres om henvisninger og planlagt oppfølging. Samhandling Alt helsepersonell har lovpålagt plikt til å melde i fra til barnevernet når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt (hlspl § 33). Det er også situasjoner der melding til barnevernet ikke vil være tilstrekkelig for å avverge skade. Helsepersonell har da plikt til å varsle politiet (hlspl § 31). For utdyping Se kapitler om Akutt sosialpediatri, Generelle retningslinjer og Noen juridiske aspekter. Det er viktig å ikke gjennomgå detaljer i mistanken med omsorgspersonene før man har konferert med barnevernet og politiet om når og hvordan dette skal gjøres. Barn som har levd med mishandling og omsorgssvikt har ofte behov for hjelp og tiltak fra mange instanser og etater, og individuell plan bør vurderes. Referanser og litteratur Gilbert R, Kemp A, Thoburn J, Sidebotham P, Radford L, Glaser D, et al. Recognising and responding to child maltreatment. Lancet. 2009 10; 373:167–80. When to suspect child maltreatment. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2017 .https://www.nice.org.uk/guidance/cg89 Håndbok for helsepersonell ved mistanke om fysisk barnemishandlng. http://www.nkvts.no/sites/Barnemishandling/kliniske-tegn Physical abuse in children: Diagnostic evaluation and management. http://www.uptodate.com/contents/physical-abuse-in-children-diagnostic-evaluation-and-management?source=search_result&search=child+abuse&selectedTitle=1%7E146 Kellogg ND, American Academy of Pediatrics Committee on Child A, Neglect. Evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2007;119:1232–41. Core info. Cardiff child protection systematic reviews http://www.core-info.cardiff.ac.uk/ The Royal College of Radiologists. Standards for Radiological Investigations of Suspected Non-accidental Injury. London: 2008. American Academy of Pediatrics, Diagnostic imaging of child abuse. Pediatrics 2009;123:1430–5.